スインバン大学 大学院課程入学申込

本人詳細

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姓 （ローマ字フリガナ） *

名 *

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生年月日 *

西暦 年 月 日

性別 *

国籍 *

出生国 *

パスポート番号

パスポート有効期限

西暦 年 月 日

メールアドレス *

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オーストラリアの住所

オーストラリアの郵便番号

オーストラリアの電話

オーストラリアのFAX

勉学に支障のある身体的な障害をお持ちですか？ * お選びください はい いいえ

上記で 「はい」 の場合はその詳細

現在、又は過去にオーストラリアの教育機関で就学していたことがある場合は、その詳細を記入してください。

教育機関名

コース・専攻名

開始日

西暦 年 月

修了日

西暦 年 月

本校で学習している（た）場合
の学生番号
（Swinburne ID number）

入学志望 大学院課程コース

希望開始日 *

西暦 年 月

第一希望 *

コース名：
                  （例： Master of Business Administration）

キャンパス：
                  （例： Hawthorn ）

第二希望

コース名：
キャンパス：

第三希望

コース名：
キャンパス：

これまでに奨学金を受け取ったことがある場合、その詳細をお書きください

英語テスト （過去１年以内） *

上記の英語テストの詳細
（受験日（西暦）と結果）

入学志望英語コース （該当者のみ記入）

英語コース希望開始日

西暦 年 月 日

希望学習期間

学歴

学歴を最近のものから順に高校まで記入してください。

単位免除を申し込みますか？ *

職歴

職歴を最近のものから順に記入してください。

ビザ詳細

現在オーストラリアのビザを所持していますか？ *   お選びください はい いいえ

上記で 「はい」 の場合その詳細

ビザの種類：
有効期限：  西暦 年 月 日

既にオーストラリアにいますか？ *   お選びください はい いいえ

上記で 「はい」 の場合、渡豪時期：   西暦 年

オーストラリアで勉学中、家族は同伴しますか？ *   お選びください はい いいえ

プライバシーについて

スインバン大学は個人情報の収集・利用をプライバシーに関する声明 （英語） に基づいて行っております。

宣言

私がこの願書に記載した情報は完全で正確であることをここに宣言します。学校側が必要に応じて私が出席した教育機関から公式記録を入手することを承認します。 ここに記載した情報に何らかの誤りがあった場合、この出願は撤回されうることを私は理解しています。

上記の宣言を理解し同意（※）しますか？ *   いいえ はい

※ 出願するには宣言に同意する必要があります。